一、肌层浸润性膀胱癌MIBC术前新辅助治疗 目前EAU指南推荐:对MIBC术前进行以铂类为基础的新辅助化疗(NAC),因为15项RCT临床研究表明,含顺铂NAC提升5年生存率8%,业已成为临床常规。但是美国国家癌症数据库回顾性分析仅19%对NAC有反应,特别是目前对NAC有无反应提前无法用影像学和biomarker预测,即治疗前我们无法精准判断哪些患者会从NAC治疗中受益[1]。二、NAC利弊利:① 更低的微转移负荷;② 预测对化疗的敏感性;③ 病理上的反应越好提示预后越好;④ 术前化疗耐受性更好;⑤ 手术并发症并不会因化疗增加。弊:① 对无反应者会延误其治疗;② 根治术前的病理多不准确,存在分期误判和过度治疗。三、NAC后术前分期评价存在难处 NAC后绝大多数膀胱肿瘤患者根治术前会复查,以评价分期的变化,最常用的还是影像学检查,例如mpMRI和CT。但问题是,影像学检查提示肿瘤消退特别是完全消失是否真的意味着pT0了?目前这个问题尚存争议,近期美国Johns Hopkins大学有采用麻醉下内镜检查及TUR来再分期,研究结果发表在2021年European Urology杂志上[2],研究证实,不同于其他研究认为的对NAC反应良好的患者可以避免全切。本研究认为NAC后常规的影像学再分期和行肿瘤测序无法提供准确和可靠的参考,很多影像学分期降低或pT0是假象。四、有别于NAC的新辅助免疫治疗分子特征 目前以PD-1/PD-L1为基础的新辅助免疫治疗以及新辅助免疫联合新辅助化疗正在临床试验阶段探索,约1/3患者可达完全病理缓解(CR,ypT0N0),未来其可能凭借更小的副作用被广泛使用。既往研究表明,PD-L1 IHC, TMB和DDR突变可预测免疫治疗疗效。正在进行的PURE-01研究(NCT02736266)是在根治性全膀胱切除术前新辅助Pemb(帕博丽珠单抗),预测影响CR和PFS的分子特征不清楚。试验设计:T2–4aN0M0:PURE-01 (N=84) vs. NAC (N=140)[3]。研究发现高RNA水平免疫表型评分与新辅助Pemb治疗CR显著相关,提示PFS受益,证实基因检测是个体化新辅助治疗抉择的重要工具。 吴医生推介:我院【膀胱癌亚专业组】常规开展日间病房新辅助化疗±PD-1/PD-L1单抗治疗或国家多中心临床研究(免费),降期降级,以保证根治性膀胱全切效果,更为部分坚决选择保膀胱治疗策略的患者提供了更多可能性。参考文献:1、Witjes JA, et al.European Association of Urology Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer: Summary of the 2020 Guidelines.Eur Urol. 2021.2、Becker REN, et al. Clinical Restaging and Tumor Sequencing are Inaccurate Indicators of Response to Neoadjuvant Chemotherapy for Muscle-invasive Bladder Cancer. Eur Urol. 2021 Mar;79(3):364-371.3、Necchi A, et al. Impact of Molecular Subtyping and Immune Infiltration on Pathological Response and Outcome Following Neoadjuvant Pembrolizumab in Muscle-invasive Bladder Cancer. Eur Urol. 2020 Jun;77(6):701-710.
一、何为肌层浸润性膀胱癌(MIBC)?临床上,侵犯固有肌层的肌层浸润性膀胱癌(MIBC)占比15-25%,一部分是初发即为MIBC,一部分是从浅表性膀胱癌反复复发进展而来。MIBC预后相对较差,会严重影响患者生存期,需要严肃对待,更需要及时而规范地诊治,积极选择根治性膀胱全切术。结合EAU最新指南[1]和我们的经验,MIBC诊治的及时性和规范性决定治疗最终效果。 MIBC临床诊疗流程规范[1]二、MIBC临床病理分期根据侵犯肿瘤侵犯深度,MIBC可分为pT2a、pT2b、pT3a、pT3b、pT4a和pT4b。因此,临床病理报告必须覆盖:切缘情况(膀胱四周、前列腺、尿道、输尿管、周围脂肪、子宫和阴道);淋巴结情况(清扫总数、阳性数、结外侵犯、脉管侵犯);警惕CIS;警惕病理变异(小细胞、鳞癌、腺癌等)。三、MIBC术前评估尽管多参数MRI或FDG-PET已经逐步显现优势,但EAU指南中术前胸腹盆CT仍是首选,上尿路选CTU+/-输尿管镜检。分子标记物可做,但当前治疗决策并不参考。四、MIBC推荐根治性膀胱切除+尿流改道术根治性膀胱全切+PLND+尿流改道仍是首选[2],注意:① 选择大中心手术效果好(术者经验至少>20例),并发症和死亡率低;② 扩大LND较常规可改善预后;③ 切尿道不是常规;④ 尿流改道回肠和结肠是主流;⑤ 预防血栓很重要,提倡快速康复;⑥ 但>80岁膀胱全切要慎重;不要延迟>3月全切,会增加进展和死亡风险;⑦ 膀胱全切及尿流改道需术者与患者的充分沟通和平衡。⑧ 机器人手术较开放手术时间长但住院短、出血少、并发症少,但肿瘤学无差异,影响预后主要是术者经验和中心例数。⑨ 新膀胱术式仍未流行,腔内构建技术功能学结果仍有待研究[3]。⑩ 保留前列腺/包膜/精囊/性神经有助于保留性功能,但不是主流,需保证器官局限且这些部位是非肿瘤侧。 不适合手术者,综合保膀胱中放疗和化疗很重要;放疗首选IMRT和IGRT技术。 综合保膀胱不是常规,高选择病例,不适合保膀胱病例包括合并CIS、肾积水。需要有泌尿科医师、肿瘤科医师等多学科团队参与决策。五、MIBC术前新辅助和术后辅助治疗术前铂类新辅助化疗(NAC)提升8%的五年生存率,对T2-T4aN0M0首选;一旦pCR对OS产生重大影响;免疫新辅助治疗临床试验也在如火如荼中。对于高危pT3/4或pN+病例,如术前未行新辅助,术后需辅助铂类化疗;术后免疫治疗还在临床试验阶段,但已显示良好前景。六、MIBC术后复查和随访警惕局部复发、远处复发、UTUC和尿道复发;定期随访很重要,胸腹盆CT被推荐。吴医生推介:我院【膀胱癌亚专业组】常规开展mpMRI、增强CT/CTU、尿脱离细胞学、FDG-PET等新技术,显著提升了尿路MIBC诊断精准性,常规开展达芬奇机器人、传统腹腔镜根治性膀胱全切术、回肠原位新膀胱术等技术、精细的盆腔淋巴结清扫术,常规开展快速康复ERAS、新辅助及辅助化疗、免疫治疗等全程化管理,确保每位MIBC预后良好!参考文献:1、Witjes JA, et al.European Association of Urology Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer: Summary of the 2020 Guidelines.Eur Urol. 2021.2、吴开杰,董小鑫,贺大林. 如何又快又好地完成一台高质量腹腔镜盆腔淋巴结清扫术. 现代泌尿外科杂志,2020,25(11),953-957.3、樊俊杰,杨波,裴昕奇,李旭东,范晋海,李磊,贺大林,吴开杰. 根治性膀胱全切联合体外Studer原位新膀胱术47例临床病理特征及预后分析. 现代泌尿外科杂志,2020,25(1),40-45.
一、普通的白光膀胱镜不足 白光膀胱镜是非肌层浸润性膀胱肿瘤(NMIBC)诊治的标准方法,但存在以下不足:①检查敏感度较低,对于一些与周围正常组织的对比度不强的扁平病变和较小的乳头状病变容易漏检;②特异度不高,易受炎症、手术创面和膀胱灌注治疗等因素干扰;③对于大体积膀胱肿瘤、多灶性病变或匍匐样生长病变,难以精确显示肿瘤周围膀胱粘膜的浸润情况,不利于肿瘤边界精准定位,容易造成癌组织残留。这些局限性在一定程度上造成NMIBC易漏诊、易残留、易复发、易进展等诊疗困境。二、何为窄带光成像(NBI)? NBI是一种光学图像增强技术,通过强化显示黏膜表浅的微血管形态和微细表面结构,提高成像的对比度和清晰度。它过滤掉红光,将入射到膀胱黏膜表面的普通白光窄化为蓝光(415 nm)和绿光(540 nm)。蓝光波长较短,易被血红蛋白吸收,只能穿透黏膜表层,可清晰显示黏膜表层毛细血管;绿光波长较长,可穿透至黏膜下层,清晰显示黏膜深层的毛细血管。近期,我们和华西医院、山西医科大一附院及郑大一附院参与编写,由中国医促会泌尿健康促进分会和中国研究型医院协会泌尿外科分会联合发布《窄带成像在非肌层浸润性膀胱癌诊治中的应用安全共识2020版》指导临床。三、NBI临床优势 在诊断方面,2008年Bryan等首先报道了在膀胱镜检查中使用NBI的优势:NBI成像模式下能发现普通白光成像模式下难以发现的病灶。之后国内外多项临床对照研究及其荟萃分析均证实了NBI成像能够提高包括Tis在内的膀胱肿瘤的检出率,敏感性高于普通白光膀胱镜。 在治疗方面,NBI成像可应用于TURBt手术中。早在2010年,Naselli等就报道了TURBt术中运用NBI成像的安全性和有效性。得益于NBI成像在膀胱肿瘤识别方面的优势,TURBt术中运用NBI成像能够使肿瘤切除更加充分,从而降低术后肿瘤复发率。国内外多项临床对照研究得出了类似的结论。四、NBI临床应用要点 适合人群:准确的诊断是精准治疗的前提。大多数膀胱肿瘤在普通内镜下均可发现,但对于绒毛样、广基、苔藓样、扁平状或肿瘤卫星灶难以确定其范围,在NBI下使其更加容易识别,层次感增强[1]。在观察过程中先使用白光观察,再转换NBI模式,可反复对比。调整光线亮度及焦距以能看清正常微血管形态为最佳。 NBI模式膀胱镜检查适用场景:①主要为门诊初次筛查(观察肿瘤的大小、形态、数量、周围粘膜的情况,获得细胞学或组织学检查标本);②TURBt手术(术前再次观察肿瘤的大小、形态、数量、周围粘膜的情况,使用电切或激光切除后再次观察基底及周围粘膜的情况);③术后门诊复查(短期复查观察区别未脱落坏死物及复发肿瘤,是否有早期复发病灶)。五、NBI局限性和未来NBI技术原理是通过增加粘膜血管的对比度从而提高浅表肿瘤的识别度,该原理在非尿路上皮肿瘤、肌层浸润性肿瘤及特殊膀胱炎症等中能否适用还有待进一步验证。其次,NBI成像同白光成像一样,图像的判读受操作者主观影响大。因此,NBI作为一种新的成像技术,还需与其他新成像技术结合起来,互为补充。 吴医生推介:我院【膀胱癌亚专业组】门诊和手术室均可常规应用奥林巴斯NBI新技术,显著提升了苔藓样膀胱肿瘤的诊断率,特别是识别CIS,指导手术和术后灌注治疗,降低肿瘤残留和复发率。参考文献:1、贺大林,刘嘉铭,王东文,王晓甫,魏强,吴开杰,尹楠,张朋等(中国医促会泌尿健康促进分会,中国研究型医院协会泌尿外科分会). 窄带成像在非肌层浸润性膀胱癌诊治中的应用安全共识(2020版). 现代泌尿外科杂志,2021,26(3),185-192.
一、何为膀胱癌CISCIS是一种扁平、高级别、非浸润性尿路上皮癌。常多病灶,可发生于膀胱、上尿路或前列腺部尿道。西安交通大学第一附属医院泌尿外科吴开杰可分为三类:初发(既往没有乳头状肿瘤史、没有同时伴发乳头状肿瘤、既往没有CIS史)、继发(既往有乳头状肿瘤史)、伴发(同时伴有乳头状肿瘤)。二、CIS治疗及预后CIS的诊断依赖于显微镜镜检,而尿脱离细胞学、随机活检、PDD、NBI等技术可提高CIS的诊出率。在不治疗情况下,54%的CIS会进展为MIBC。同时伴发T1期乳头状肿瘤的CIS、广泛的CIS和前列腺尿道部CIS临床预后更差。合并CIS的BCa有更高的膀胱外器官受累(例如上尿路及前列腺尿道)的风险。CIS无法通过单纯的内镜手术治愈,需进一步依赖于BCG灌注或早期全切,其中对BCG灌注治疗无反应的66%的BCa会进展为MIBC,而有反应的仅10-20%。三、CIS分子特征目前没有尿路CIS分子特征的大宗研究,仅UROMOL研究中有所涉及。UROMOL研究由欧洲七家机构合作发起,纳入460名非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC),其中多为低级别肿瘤,1/4为高级别肿瘤。通过全面的转录水平分析,确定了一个基于117个基因的分类器。该研究中包含3例原发CIS和74例继发CIS病例。其中68%继发CIS与第2类相关,22%和8%与第3类及第1类相关。3例原发CIS均归为第2类。第2类为进展风险和侵袭性最强的亚型,具有管腔型肿瘤的特点,这类肿瘤存在着重要的肿瘤驱动基因突变(TP53和ERBB2)和APOBEC相关突变特征。同时,CIS除了表现为管腔表型外,还稳定高表达Her2和ER,并在进展为MIBC时将由管腔型转化为基底型。 4. 在CIS通路中,TP53和RB1突变扮演重要角色,而NMIBC中高突变的FGFR3并不常见。四、随机活检简单易行,但有助于发现CIS 针对术前脱落细胞学检查阳性、肿瘤多发、非乳头样、中高危NMIBC,现有证据推荐将随机粘膜活检作为TUR手术的常规步骤。但即便是低危NMIBC,随机粘膜活检仍将可能发现CIS(可达12.5%);而高危的NMIBC,CIS的发生率近60%。我们既往的研究发现,在200例随机多点黏膜活检病理中,异常者31例(15.5%),包括:原位癌12例(6.0%)。在31例异常病理中,以三角区、颈部黏膜活检阳性率最高,分别为14例(45.1%)和13例(41.9%),其中有7例黏膜活检阳性的部位与原发肿瘤一致,也提示原发肿瘤部位附近CIS概率可能更高。 吴医生推介:我院【膀胱癌亚专业组】常规开展尿脱离细胞学、随机粘膜活检、NBI窄带光等新技术,显著提升了尿路CIS诊出率,精准评判膀胱癌危险度,有助于术后BCG灌注和早期全切的选择!参考文献:1、Babjuk M, Burger M, Comprat EM, et al.European Association of Urology Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (TaT1 and Carcinoma In Situ) - 2019 Update.Eur Urol. 2019 Nov;76(5):639-657.2、Akhtar M, Al-Bozom IA, Ben Gashir M, et al.Urothelial Carcinoma In Situ (CIS): New Insights.Adv Anat Pathol. 2019 Sep;26(5):313-319.3、Barth I, Schneider U, Grimm T, et al.Progression of Urothelial Carcinoma in Situ of the Urinary Bladder: A Switch From Luminal to Basal Phenotype and Related Therapeutic Implications.Virchows Arch. 2018 May;472(5):749-758.4、李阿兴,吴开杰,贺大林,范晋海. 非肌层浸润性膀胱癌经尿道切除术中随机黏膜活检的临床病理特征分析. 现代泌尿外科杂志,2017,22(5),361-364.
一、T1期膀胱癌治疗最具争议 正方:主张积极行根治性全切:二次电切后病理T1患者,5年内有82%概率进展为MIBC,远远高于二次电切为Ta/CIS或无瘤的患者(19%),且这类患者行立即全切后,肿瘤侵犯肌层比例高达46.7%[1]。 反方:主张灌注BCG:立即全切与继续灌注治疗患者相比,并无明显生存优势。此外,根治术带来的并发症及围手术期死亡率亦不可忽视[1]。 如何选择?有无参考依据?EORTC风险评估表和CUETO表所列的危险因素被广泛应用,但其仍不能准确地评估肿瘤的复发及进展等预后情况。二、T1亚分层可区分进展风险,有助于后续治疗的抉择 T1分层是指以肿瘤浸润粘膜肌层(Muscularis Mucosae)为界限,进一步分为T1a(未超过MM)、T1b(到达MM)及T1c(超过MM)。但术后肿瘤组织中MM较难确认,又有新的分层方法以肿瘤在粘膜下组织浸润是否超过0.5mm为界,分为T1m(≤0.5mm)和T1e(>0.5mm)[2]。 图1.T1分层示意图 多个研究已证明T1分层与肿瘤的预后有关,例如William等在Meta分析中证实T1b/T1c与肿瘤的进展和CSS有关(HR 3.34,95%CI 2.04-5.49;HR 2.02,95%CI 1.32-3.07),而与复发无关 。也有研究显示,T1e与肿瘤进展和CSS密切相关[2]。 图2.T1a vs. T1bc无进展复发率明显更好二、膀胱肿瘤整块剜除标本有助于T1亚分层 我们近期的研究证明,利用绿激光进行的膀胱肿瘤整块剜除标本发现粘膜肌层(MM)的概率更高[3],有助于T1亚分层的实施。图3.绿激光膀胱肿瘤整块剜除标本有利于MM的发现(梁华,吴开杰等,World J Urol,2019)吴医生推介:我院【膀胱癌亚专业组】常规开展膀胱肿瘤整块剜除技术(ERBT),多学科协作组成员、病理科专家梁华教授可通过绿激光获得的En bloc标本进行T1亚分层,识别更高危的T1bc。外科医生再通过更为积极的早期全切+原位新膀胱术,可避免肿瘤进展带来的潜在转移风险。参考文献:[1] Fernandez-Gomez J, et al. Prognostic factors in patients with non-muscle-invasive bladder cancer treated with bacillus Calmette-Guérin: multivariate analysis of data from four randomized CUETO trials. Eur Urol. 2008 May;53(5):992-1001.[2] Yun SJ, et al. How do we manage high-grade T1 bladder cancer? Conservative or aggressive therapy? Investig Clin Urol. 2016 Jun;57 Suppl 1:S44-51.[3] Liang H, Yang T, Wu K(吴开杰), He D, Fan J. En bloc resection improves the identification of muscularis mucosae in non-muscle invasive bladder cancer. World J Urol,2019 Dec;37(12):2677-2682.
一、经尿道膀胱肿瘤切除术理念从TURBT到ERBT Schraml等认为,ERBT概念最早于1999提出,近年来越来越被重视;可获取含固有肌层(LMP)标本,利于病理学报告;约60-70%适合ERBT,取决于肿瘤大小及位置;目前尚无证据提示,较传统TURBT,ERBT的无复发生存率(RFS)提高。图1. ERBT的手术理念二、基于激光设备的ERBT优势所需麻醉少,有利于手术门诊开展,缩短诊疗时间,节约医疗成本;因非接触性的操作,对局部神经无刺激,不产生闭孔神经反射或膀胱穿孔,安全性相对高;学习曲线短,有利于年轻医师短期内掌握,也便于精确处理输尿管口肿瘤,避免热损伤;术中出血少,术野清晰,也特别适合服用华法林或阿司匹林等抗凝治疗患者;完整的剜除肿瘤有助于术后病理学分期,超90%的原发肿瘤的病理分期获益。三、绿激光膀胱肿瘤整块剜除术安全性高,有独特优势 我科开展基于绿激光的膀胱肿瘤整块剜除术疗效确切,在既往回顾性分析的45例使用绿激光ERBT技术的临床病例资料,发现其获得病理标本有明显优势:便于辨别T1肿瘤(约1/3),需二次电切; 提早发现少数T2肿瘤(3/45),建议根治。图2. 绿激光整块剜除获得标本可以发现少许侵犯肌层的膀胱肿瘤(贺大林,吴开杰等,J Endourol,2014)四、形成成熟的绿激光ERBT手术规范 经过多年的实践,基于绿激光良好的切割、止血效能,我们总结了一套成熟的绿激光ERBT手术规范,并在本中心已开展超过数百例,无一例出现并发症,得到患者的一致认可。图3. 绿激光整块剜除术示意图(贺大林,吴开杰等,J Endourol,2014)吴医生推介:在我院【膀胱癌亚专业组】您可以选择绿激光整块剜除术或传统电切,但基于术后整块病理标本所获得的分期准确性,我们优先推介绿激光整块剜除术,以发现高危的T1期肿瘤甚至T2期肌层浸润性膀胱癌,更好地指导后续治疗策略。
一、MRI在膀胱癌中的敏感性和特异性高 Woo等基于24项研究1774例患者的回顾性研究发现,磁共振(MRI)在诊断膀胱癌特别是判断膀胱癌分期的总敏感性0.92(95% CI 0.88-0.95),特异性0.87 (95% CI 0.78-0.93)。3T MRI特异性更高,0.93 [95% CI 0.86–0.98] vs. 1.5T的0.83 [95% CI 0.74–0.98]。多参数MRI(mpMRI,传统序列+≥2功能序列)敏感性和特异性最高,分别是0.94 (95% CI 0.89–1.00)和0.95 (95% CI 0.89–0.98)。 二、VI-RADS报告系统在多参数MRI解读中得以应用 最早由意大利学者Panebianco在2018年提出。其要求:MRI检查应在TURBT、活检、膀胱灌注治疗之前或之后至少2周。与膀胱镜检、拔除尿管间隔至少2-3d。膀胱最好检查前1-2h排空,在检查前30min饮水500-1000ml憋尿。MRI至少需要T1W、T2W、DWI、DCE,1.5T或3T均可。男性至少要包括前尿道、膀胱及前列腺。女性至少要包括膀胱及子宫、附件及阴道。 其借助结构类评分(1-5分)和增强类评分(1-5分),可良好地分辨肿瘤有无肌层侵犯以及侵犯的深度。图1.膀胱解剖与mpMRI对于显像关系图2.VI-RADS示意图三、VI-RADS不仅可区别肌层浸润性膀胱癌(MIBC),还可帮助非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)二次电切的抉择 2019年多项研究证实了VI-RADS在区分NMIBC和MIBC的有效性,且在不同读片人一致性很好。2020年VI-RADS首次被证实可用于高危NMIBC二次电切与否的预判,意大利学者Giudice通过114例高危NMIBC的mpMRI分析发现,其在二次电切时识别肌层浸润的AUC值高达0.93。图3.VI-RADS用于NMIBC二次电切判断的敏感性综上所述,多参数MRI在膀胱癌精准分期中有明显优势:MRI用于膀胱癌分期比CT敏感,2018年基于mpMRI(T1/T2、DWI、DCE)的VI-RADS报告系统问世。2019年多项研究证实了VI-RADS在区分NMIBC和MIBC的有效性,且在不同读片人一致性很好。2020年VI-RADS首次被证实可用于高危NMIBC二次电切与否的预判。吴医生推介:在我院【膀胱癌亚专业组】怀疑有肌层侵犯,会尽可能给您安排mpMRI检查。多学科协作组成员、影像科专家王蓉教授会为您提供VI-RADS评分,实现在术前精准分期的目的,最好地选择手术方案和治疗策略。PS:已有多位病友术前通过mpMRI技术精准分期,选择原位新膀胱术,手术效果好。
亲爱的各位病友们大家好,为了让大家更加了膀胱肿瘤疾病相关知识,帮助患者康复和规律随访,现定于2023年10月27日(周五)下午15:00-18:00在西安交通大学第一附属医院新科教楼一楼101教室举办“2023年膀胱肿瘤病友关爱会”,此次会议不仅可以让大家了解膀胱肿瘤最前沿的治疗方法和患者居家护理知识,还可以解答大家的问题,为患者提供更好的医疗护理服务,欢迎各位患者朋友们前来参加!
西安交通大学第一附属医院泌尿外科正在进行一项国际多中心临床试验。招募未接受过卡介苗治疗的高危非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)患者。试验用药是新型药械组合TAR-200或TAR-200联合PD-1单抗或卡介苗。(附:TAR-200是强生公司一种药械新装置,其留置膀胱内会缓释吉西他滨,预防肿瘤复发和进展)。西安交通大学第一附属医院泌尿外科正在进行一项临床试验。招募高危的非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)患者。试验方案是+蓝光5ALA光动力诊疗一体化。(附:蓝激光可介导光敏剂5ALA光动力诊断和治疗,作为一种崭新的诊疗手段,有助于减少肿瘤漏诊,预防肿瘤复发和进展)。西安交通大学第一附属医院泌尿外科正在进行一项临床试验。招募经诊断性电切确诊的肌层浸润性膀胱癌(MIBC)拟行根治性膀胱全切的患者。试验用药是术前新辅助替雷丽珠单抗+/-MetAP2抑制剂APL-1202(附:替雷丽珠单抗是百济神州的PD-L1单抗,APL-1202是亚虹医药已被证实对膀胱癌有效的抗肿瘤新药)。西安交通大学第一附属医院泌尿外科正在进行一项国际多中心临床试验。招募未治的局晚或转移性尿路上皮癌患者。试验用药是GC方案化疗或化疗联合度伐利尤单抗(附:度伐利尤单抗(英飞凡)是阿斯利康公司PD-L1单抗)。上述临床试验可以免费给受试者提供药物、检查、随访,有意者可以联系:西安交通大学第一附属医院泌尿外科,膀胱肿瘤亚专业组,吴开杰副主任医师门诊:每周四全天专家门诊(5诊室)
①肿瘤安全性的最大化:继发肿瘤概率很低,回肠更低(0.02%-0.05%)。②副作用的最小化:MSKCC的Clavien系统并发症评价,泌尿、胃肠道和感染90天内高达58–64%。③患者生活质量最优化:功能良好的原位新膀胱(ONB)患者生活质量是最好的。④手术及管理成熟:手术技术成熟,时间可控,医护和随访团队强。Studer新膀胱示意图回顾性分析了瑞士、德国、美国及ICUD-EAU行膀胱全切术后尿流改道术(UD)数据,分为顶尖研究所(例如Bern、USC、Ulm等)、领先癌症中心及人群三类。结果发现瑞士和美国可控膀胱<15%,而德国high-volume和领先癌症中心ONB可达30%,而顶尖研究所可达75%。但Lowrance报道了美国Vanderbilt大学医学中心泌尿外科2000-2005年553例RC患者UD中Bricker术占61%,ONB占36%。但2000年ONB占47%,2005年降至21%。高龄、女性、合并症多、分期高是影响ONB选择的因素。限制其开展的原因:手术时间长,步骤复杂;对外科医生技术要求更高;手术并发症多;术后管理复杂;患者依从性要求高。指南推荐ONB开展策略:推荐high-volume中心(至少40-50例/年)、high-volume医师(至少25例/年)。技术熟练,手术时间可控。储尿囊构建:可选择腹腔镜或机器人微创策略,目前主流仍是腔外构建储尿囊。机器人手术:全腔内成为可能,但主要集中在高水平教学医院。除了保留神经的膀胱切除、功能尿道的精细解剖(最好保留NVB以提升尿控排便、性功能,至少无瘤侧应尽可能保留,采取筋膜内切除,勿用能量器械;沿着髂外、髂内、髂总血管,避免清扫髂总近1/3,防止损伤下腹下神经丛主干),还需注意回肠截取和新膀胱储尿囊的构建(保留回盲瓣和末端25cm回肠,避免肠通过时间多快、VitB12缺乏,胆汁酸引起的腹泻及尿/胆石症;离断肠管用剪刀,别用电刀;手工恢复肠道连续性选端端吻合,避免侧侧吻合;对系膜缘去管化;为了瘤控输尿管尽可能留短);输尿管在新膀胱再植(输尿管植入用端侧吻合,因狭窄不选抗反流乳头狭窄);新膀胱入盆及及与尿道的吻合(将乙状结肠和小肠袢从骨盆中拉出,为储尿囊腾空间;将一只手放在新膀胱的根部后,另一只手放在肠系膜关闭缝线的上方帮助储尿囊推向盆底,双手同时向盆底拉;折曲手术台缩短距离;盆腔结构恢复腹膜化,摊平新膀胱出口于盆底,避免漏斗状开口;可吸收线缝合储尿囊开口和膜性尿道,缝线过尿道括约肌带2-3mm,在粘膜边缘出针。缝线过储尿囊时,应尽可能多带肠浆肌层,在粘膜层边缘出针,避免粘膜嵌入缝合线间)。机器人术中吻合新膀胱和尿道有优势术前checklist-1:充分评估,医患充分沟通;无淋巴结或远处转移;确保肿瘤彻底切除,切缘(-),最好T2以内;肾功正常、肝功正常;男前列腺尿道或女膀胱颈部活检(-);无尿道狭窄、尿失禁;没必要指导间断清洁导尿;不需要特殊肠道准备,术前晚进高碳水化合物。优化麻醉:快速康复(ERAS)理念:减少全身阿片类药物的使用,可使用胸段硬膜外镇痛(TEA);持续去甲肾上腺素,减少输液,使手术视野更清晰,减少失血量,减少术后并发症。术后管理-即刻:术后6h开始膀胱冲洗;尽早撤止疼泵;术后尽早拔除单J管,注意监测血气,口服碳酸氢钠2–6g;术后膀胱造影后拔除尿管。术后管理-康复:拔除尿管后加强盆底肌锻炼。训练患者坐立排尿,排尽球部尿道“最后一滴尿”。饮水1.5-2L/d,防止低血容量和酸中毒;警惕代酸(乏力、食欲差、腹部不适、呕吐),注意补充NaCl;夜间闹铃(每3h,过渡到4-5h)。机器人辅助下根治性膀胱全切联合体外Studer原位新膀胱安全可行,相较于开放及腹腔镜,机器人辅助下腹腔镜具有术中失血少、术后康复速度快等优势,且肿瘤治疗效果与开放及腹腔镜相似。47例患者中无一例发生围手术期死亡,早期并发症多发生于术后30天内且多为轻度,以麻痹性肠梗阻多见,机器人可减少早期并发症。Studer新膀胱术后复查吴医生推介:我院【膀胱癌亚专业组】常规开展达芬奇机器人Studer原位新膀胱术,让适合的患者术后远离终身“挂尿袋子”的担忧。参考文献:1、StuderUE,book,Springer,2015.2、樊俊杰,杨波,裴昕奇,张兴,李旭东,范晋海,李磊,贺大林,吴开杰.膀胱全切联合Studer原位新膀胱术后并发症的标准化分析.现代泌尿外科杂志,,2020,25(8),709-712.(通讯作者)3、樊俊杰,杨波,裴昕奇,李旭东,范晋海,李磊,贺大林,吴开杰.根治性膀胱全切联合体外Studer原位新膀胱术47例临床病理特征及预后分析.现代泌尿外科杂志,2020,25(1),40-45.(通讯作者)